国际额窦解剖分型(IFAC)和内镜额窦手术(EFSS)范围分型

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楼主 2021-03-15 10:42:38
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国际额窦解剖分型(IFAC)和内镜额窦手术(EFSS)范围分型

翻译:彭芮 ? 校正:周兵

额隐窝和额窦的解剖变异较多,简单和复杂变异均可见。虽然复杂变异的情况较多,但都可根据额气房的类型将额隐窝和额窦的各种变异情况进行分型。该共识旨在提高外科医生识别各种额窦解剖类型的能力,根据不同分型制定相应的手术方案,同时也为教学或报道手术疗效等交流活动提供统一的参考标准。当外科医生清楚地认识了额窦和额隐窝气房的类型,就能在术前制定程度合适的额窦手术方案。该共识提出了基于额窦解剖分类的内镜额窦手术范围的分型。

定义

额隐窝(frontal recess):额窦的引流通道。指位于额嘴后方、眶纸板和中鼻甲垂直板之间、中鼻甲基板前方的狭窄空间,与嗅裂外侧相延续。在描述额窦解剖分型时,额隐窝包括筛泡上方和前方的气房或空间。


鼻丘气房(agger nasi cell):即最前筛房,位于中鼻甲前端嵌入鼻腔外侧壁处的上方,通常形成中鼻甲前方的隆起。由上颌骨额突和泪骨区域部分气化形成。一个大的鼻丘气房通常与较大额窦口前后径有关。


额窦口:指额窦与额隐窝之间的最狭窄部分,额嘴构成额窦口的前部,颅底构成额窦口的后部(旁矢状位CT显示最佳)。额窦口的外侧界是眶纸板,内侧界是中鼻甲垂直板向上延伸的部分以及嗅裂区鼻腔外侧壁。额嘴(frontal beak)是指旁矢状位CT上显示的,额窦前壁最下部分的后部骨性突起。


额窦解剖评估的CT扫描要求

高质量的CT扫描对评估额窦解剖及其引流通道十分重要。一般要求CT扫描的轴层厚小于1mm,以利于3个方位的CT重建。在设计手术方案时,需要清楚认识由于额隐窝气房存在或缺失所形成的额窦引流通道的解剖。为了获得最优的3-D解剖图像,外科医生需要能够同时查看3个方位的CT扫描图像(冠状位、轴位和矢状位), 3个方位的CT图像同时相互关联,当鼠标指针在一个方位上滚动时其余两个方位的图像随之变化。


方法


该共识是在作者提出额窦解剖分类和额窦内镜手术范围分型方案的基础上制定的。最初的方案内容包括了文献中既往被大家所接受的分型方案以及新的分型方案。各位作者根据以上信息提出自己的想法和评论,再将这些信息反馈汇总,并据此对分型方案进行修改。所有作者对修改后的方案进行投票,选出他们认为最适合的分型方案。根据各位作者提交的评论,对得票前三位的方案进行修改,再对修改后的方案进行二次投票。以上程序反复数次,直到大多数作者都投票选择了这篇共识中呈现的最终分型方案。这一过程经历了17次修改。


国际额窦解剖分型(IFAC)


各气房解剖的影像学示例


图1 单个鼻丘气房(ANC)CT扫描。该CT显示鼻丘气房即位于上颌骨额突的后部,冠状位CT上显示了鼻丘气房与中鼻甲之间的位置关系。


图2 位于鼻丘气房上方的鼻丘上气房(SAC)CT 扫描。鼻丘上气房位于鼻丘气房上方、额嘴后方。轴位CT上显示的位置通常靠近外侧。在本分型方案中,鼻丘上气房可指单个气房,也可包含位于鼻丘气房上方的多个气房。SAC的位置(位于内侧或外侧)可能影响额窦引流通道。


图3 一个小的鼻丘上额气房(SAFC)CT 扫描。该气房未广泛气化到额窦内,但占据了一部分额窦底的空间。区分小的SAFC和大的SAFC的关键点是如果一个SAFC广泛气化到额窦内,则其手术处理方式可能不局限于标准内镜手术入路。如果需要手术完全开放一个大的SAFC,则可能需要扩大经鼻内镜手术入路,甚至联合入路(额窦钻孔联合内镜手术入路)。而处理小的SAFC则不需要以上手术方式。


图4 位于外侧的、经额窦口气化的鼻丘上额气房(SAFC)CT 扫描。该CT显示了一个典型的小的SAFC。该气房位于外侧、经额窦口气化并突入额窦内,将额窦引流通道挤向内侧。判断一个气房是否气化到额窦内的方法是看在冠状位CT上横跨额窦底的骨质是否存在连续性,该连续性应在经额嘴断面的CT扫描上观察,由额嘴的骨质形成。在冠状位CT上呈连续性的骨质上方可见一个小的SAFC。因此,位于额嘴上方,且底壁位于前部的气房被定义为SAFC。


图5一个小的鼻丘上额气房(SAFC)CT 扫描。同时查看三个方位的CT扫描图像易于发现该气房。


图6 一个大的鼻丘上额气房(SAFC)CT 扫描。该气房充分气化到额窦内。由于该气房向上延展,额窦常因此扩大。手术中并不需要完全清除这类气房,因为残存的气房上部并不影响额窦引流通道。


图7 一个位于外侧的、将额窦引流通道向内侧挤压的大的鼻丘上额气房(SAFC)CT 扫描。该气房气化到额窦内。


图8 筛泡气房(bulla ethmoidalis)CT 扫描。冠状位CT上可见该气房位于钩突水平部的上方。


图9 筛泡上气房(SBC)CT 扫描。该气房位于筛泡气房上方,未气化到额窦口水平。该SBC的前壁几乎与筛泡气房的前壁相连续。


图10 筛泡上额气房(SBFC)CT 扫描。在矢状位和轴位CT扫描中可以显示出其重要的鉴别依据,即颅底形成了该气房的后壁,并由额窦口气化到额窦内。


图11 由颅底构成其后壁的筛泡上额气房(SBFC)CT 扫描。该气房将额窦引流通道向前挤压。额窦引流通道同时被一个小的鼻丘上额气房(SAFC)向内侧挤压。由此形成了一个位于前内侧的额窦引流通道。


图12筛泡上额气房(SBFC)气化至额窦口水平,将额窦引流通道向前挤压,直至与鼻丘上额气房(SAFC)相邻。由此形成一个位于前内侧的额窦引流通道。


图13 眶上筛房(SOEC)CT 扫描。在轴位CT上该气房突入额窦,看起来与SBFC类似。但在冠状位和矢状位CT扫描上,则显示该气房向眼眶上方气化,提示该气房为SOEC而非SBFC。


图14 起源于筛前动脉周围的眶上筛房(SOEC)CT 扫描。该气房起源于筛前动脉周围及其上方。同样,在轴位CT上容易与SBFC混淆,鉴别方法是在冠状位和旁矢状位CT上可见位于眼眶上方气化的气房。


图15 额窦中隔气房(FSC)CT 扫描。该气房起源于额窦中隔,占据部分额窦引流通道,并将额窦引流通道向外侧通常还向后侧挤压。额窦引流通道和FSC(气房外侧壁)之间的骨性分隔在某些患者身上可以很厚,以至于采用传统的手持器械难以清除。


图16 具有较薄内壁的额窦中隔气房(FSC)CT 扫描。采用传统的手持器械可能清除该气房内壁。


图17额窦中隔气房(FSC)CT 扫描。该气房位于额窦中隔上部,但仍然使额窦引流通道变窄并将其向外侧挤压。


内镜额窦手术(EFSS)范围分型


目前大家最常使用的额窦手术分型是Draf分型。虽然该分型已被大量引用和使用,但该分型常被人们错误理解或理解不够,尤其是Draf 1 和Draf 2a 手术的区别。我们所提出的新的手术范围分型方案,为外科医生构建了一个新的知识框架,以利于科学对比额隐窝区手术的疗效。同时,该分型有利于受训者逐级、有逻辑地接受训练。也可用于限制受训者的操作练习范围,保证在接受高级手术训练以前已经合格掌握低级手术操作。该分型的0-3级与额隐窝手术范围相关,而与额窦本身的手术范围无关。此外,这些分级也包括了扩大/骨折或清除阻塞额窦口或额窦引流通道的气房,且不伴扩大骨性额窦口。4-6级包括清除骨质以扩大额窦口。目前大家已充分认识到清除额隐窝气房是额窦手术的关键步骤,额隐窝气房清除不完全将导致患者术后形成术腔粘连、额窦炎迁延不愈。


0级:额窦球囊扩张 (无组织切除)。


图18. (A, B) CT扫描显示了0级额窦手术范围。(B) 额隐窝引流通道被扩张。


额隐窝气房清除手术(含组织切除)


1级:清除额隐窝气房(未直接阻塞额窦口),不伴任何额窦口区域的手术。这些气房包括未侵犯或阻塞额窦口的鼻丘上气房(SAC)和筛泡上气房(SBC)。


图19. (A, B) CT扫描显示了1级额窦手术范围。(A)气房未侵犯额窦口,清除气房可通畅额隐窝;(B)但未在额窦口区域进行任何手术操作。


2级:清除直接阻塞额窦口的气房。这些气房包括侵犯和阻塞额窦引流通道的鼻丘上气房(SAC)和筛泡上气房(SBC)。通常这些气房占据额窦口正下方的空间,使额窦引流通道变窄。该级手术不包含有鼻丘上额气房(SAFC)、筛泡上额气房(SBFC)或额窦中隔气房(FSC)的患者。


图20. (A, B) CT扫描显示了2级额窦手术范围。(A)鼻丘上气房(SAC)占据额窦口,但未突入额窦。(B)清楚这些气房后额窦引流通道得以开放通畅。


3级:清除经额窦口气化突入额窦内的气房,不伴扩大额窦口。这些气房包括鼻丘上额气房(SAFC)、筛泡上额气房(SBFC)和额窦中隔气房(FSC)。


图21. (A, B) CT扫描显示了3级额窦手术范围。(A)鼻丘上额气房(SAFC)经额窦口突入额窦内。(B)清除鼻丘上额气房(SAFC),未同时扩大骨性额窦口。


清除额嘴骨质的额窦口扩大手术


4级:清除经额窦口气化并突入额窦内的气房,伴扩大额窦口(不仅包括清除气房壁,也包括清除额嘴骨质)。这些气房包括伴狭窄额窦口(额窦口前后径窄)的大的鼻丘上额气房(SAFC)、大的筛泡上额气房(SBFC)或额窦中隔气房(FSC)。


图22. (A, B) CT扫描显示了4级额窦手术范围。(A)鼻丘上额气房(SAFC)和筛泡上额气房(SBFC)同时阻塞额窦引流。此外,额嘴骨质亦阻塞额窦引流。(B)通过切除额窦口前部骨质以扩大额窦口。


5级:在眶纸板和鼻中隔之间扩大额窦口(磨除单侧额窦底骨质)。这些是典型的伴狭窄额窦口(额窦口前后径窄)的大的鼻丘上额气房(SAFC)、大的筛泡上额气房(SBFC)或额窦中隔气房(FSC),术者判断该前后径无法满足一侧新额窦口最大前后径的需要。


图23. (A, B) CT扫描显示了5级额窦手术范围。(A)鼻丘上额气房(SAFC)、筛泡上额气房(SBFC)和额窦中隔气房(FSC)同时阻塞额窦引流。(B)通过清除额嘴骨质以扩大额窦口,并在眶纸板和鼻中隔之间清除额窦底。


6级:完全清除额窦底,连接左右侧额窦口成为一个共同的额窦开口,同时做鼻中隔开窗,即额窦磨除/改良Lothrop或Draf 3手术。该手术常在前期标准手术失败、额窦口因瘢痕组织或新骨形成而闭锁时采用,也可用于处理伴窄额窦口(额窦口前后径窄)的大的鼻丘上额气房(SAFC)、筛泡上额气房(SBFC)或额窦中隔气房(FSC)的情况。该手术方式可获得最大额窦口前后径及左右径。


图24. (A, B)CT扫描显示了6级额窦手术范围。(A)有既往手术史和额窦口狭窄的严重病例。(B)手术切除整个额窦底,并做鼻中隔上部开窗,融合双侧额窦成为一个新的最大径的额窦口(即已知的Draf 3手术,额窦磨除手术,或改良Lothrop手术)。


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